第一条为了保障参保人员的权益，规范医务人员的诊疗行为，保障医疗保险制度平稳运行和基金安全，根据《西安市社保管理中心基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》制定本办法。
第二条对所有参加医疗保险的人员)就医管理工作均适用本办法。
第三条对参保人员在医保定点单位就医或购药时使用基本保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。
第四条参保人员到定点医疗机构就医应出示其本人社保卡或电子医保凭证，将其作为参保人员就医记账、报销的凭证，就诊的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历》上做详细记载。
参保人员到定点医疗机构门诊就医时，应按以下规定进行：
(一)持门诊病历本、身份证、社保卡、电子医保凭证就诊；
(二)需特定项目检查且在报销范围之内的，参保人员就医时，应持社保卡、电子医保凭证、身份证由医生填写的检特治单就诊；
(三)参保人员门诊就医时，不得将本人的社保卡转借他人使用享受优惠，不得要求超量开药、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。
第五条参保人员到定点医疗机构就医时，应按以下规定进行：
(一)参保人员需在住院24小时之内，持本人社保卡、身份证、电子医保凭证、住院证到医保办进行登记;
(二)住院治疗期间，应配合医生积极治疗；
(三)不得挂床、冒名住院，不得轻病入院、分解住院；
(四)符合出院条件的，不得延迟出院；
(五)出院时不得超出诊疗项目超量带药，参保人员出院后所做检查、化验的费用不得计入住院账户内；
(六)参保人员不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求；
(七)出院带药按照医保要求药量3-5天，特殊慢性疾病或者癌症患者不得超出1月。
第六条对侵犯参保参保人员利益投诉的考核处理办法
(一)违反“四合理”原则而引起的投诉：医保办接到投诉，经查证落实后，确实存在违反“四合理”要求规范，通知相关科室有关人员，多收费用予以退还，无法退除的费用相关科室自己承担，并在绩效考核体现，根据情节轻重给予科室200-500元处罚。
(二)无自费协议和知情同意书而引起的投诉：接到投诉通知，对患者进行安抚，通知相关科室责任人对患者做好解释工作，并补签自费协议、知情同意书，并给予科室主管医师200元罚款；如果患者不予认可，所有自费协议和知情同意内容中所含部分由科室承担。
(三)未按规定时间登记而无法报销产生费用的投诉：
1)因科室宣传不到位而使患者未在规定时间进行审核登记，导致出院时无法报销，通知相关科室自行解决并对科室扣款200元。
2)因患者自身原因而未在规定时间进行登记，导致出院时无法报销，由患者本人自行承担责任。
(四)非医保范围内疾病进行投诉：因科室不了解医保政策宣教不到位导致非医保范围内疾病所产生的费用，由该科室自行承担，并对该科室当月进行经济处罚200元。
(五)窗口服务态度的投诉：患者因窗口工作人员态度生硬、推诿等原因不满而投诉，责成该工作人员对患者当面道歉，并进行经济处罚20-50元。
(六)对诊疗临床科室不满意而投诉：经查证落实，该科室确实存在违规问题(四合理问题，宣教不到位问题等)通知相关科室对患者当面解释沟通，对该科室当月行经济处罚100-300元。
(七)医保手续不全者而强行要报销的投诉：对医保手续不全者而强行要报销的患者，窗口工作人员对患者耐心解释，与科室进行沟通，补齐报销所需的相关手续后，到相应的医保窗口进行结算报销，对科室办理出院手续相关人员宣教患者不到位导致手续不全来无法结算的，对科室相关人员进行经济处罚50-100元。
(八)将每月投诉内容纳入先进科室和医务人员考评内容，并与年终考核、医师定期考核、医德考评、评优评先相挂钩。
(九)对于投诉比较多的科室将会与科室年终考核返款挂钩每例投诉扣款100-300元。
(十)医保办大厅悬挂意见箱和意见本方便参保人留取个人意见和建议。
投诉电话:88265192
